¿Es hora de dejar de usar el procedimiento de injerto gingival libre?

¿Es hora de dejar de usar el procedimiento de injerto gingival libre, en vista de los nuevos materiales alternativos para injertar tejido?

El injerto gingival libre (FGG, por sus siglas en inglés) es un procedimiento quirúrgico que se utiliza con frecuencia en la periodoncia para aumentar la cantidad de tejido queratinizado que rodea un diente o un implante dental. El tejido queratinizado desempeña un papel importante (alrededor de los dientes e implantes dentales), ayudando a mantener y facilitar la higiene bucal. El Dr. Nabers introdujo esta técnica quirúrgica en 1966, es decir hace casi 50 años.

Fig. 1: Situación inicial, antes del injerto gingival libre. Observe la falta de encía en los dientes No. 24 y 25.

Fig. 2: Seguimiento a las ocho semanas. El injerto gingival libre logró aumentar la cantidad de encía adyacente a los dientes No. 24 y 25.

Indicaciones para el injerto gingival libre

Incrementar el tejido queratinizado adyacente a los dientes, los implantes dentales o los rebordes desdentados
Cubrir cierto tipo de recesiones gingivales

Contraindicaciones para el injerto gingival libre

Si existen altos requerimientos estéticos
Necesidad de una zona donante intraoral

El resultado estético de la técnica de injerto gingival libre puede variar desde muy malos hasta excelentes, dependiendo de las características del tejido propio de cada paciente. Como esto no siempre es previsible, no utilizo esta técnica muy a menudo en pacientes que exigen un excelente resultado estético. Sin embargo, una modificación a la técnica original, publicada recientemente por el Dr. Cortellini y sus colegas (injerto libre gingival parcialmente epitelizado, 2012), parece superar esta limitación. La segunda limitación importante es la necesidad de un área donante. Por lo general el tejido se obtiene del paladar. La necesidad de una segunda área quirúrgica puede aumentar la duración del procedimiento, así como el malestar postoperatorio. La protección de la zona con un “stent” (que es un tubo de metal o plástico, que se coloca en un vaso sanguíneo para mantenerlo abierto) o un apósito periodontal puede reducir las molestias.

Fig. 3: El stent protege el área donante, aumentando la comodidad postoperatoria.

Me gusta usar un stent formado al vacío. Para fabricar el stent, puede utilizar un material termoplástico (el mismo utilizado para el blanqueo de bandejas) que se presiona al vacío en el molde dental preoperatorio. De este modo el paciente puede utilizar este aparato delgado para proteger la herida. El stent se ajusta con firmeza y no altera demasiado el habla.

Recientemente, se han introducido nuevos materiales alternativos para injertos que están disponibles en el mercado para evitar tener que tomar tejido de la boca.La FDA ha aprobado dos materiales de injertos con usos similares a un injerto gingival libre: la matriz de colágeno xenogénica bioabsorbible (XBCM) (Mucograft de Osteohealth) y una estructura de células vivas (LCC) (de Organogenesis).

	Injerto Gingival Libre	Mucograft ^{1, 2}	Gintuit³
Origen	Auto Injerto	Xenoinjerto porcino de colágeno tipo I y III	Xenoinjerto, Aloinjerto de colágeno bovino tipo I y queratinocitos alogénicos y fibroblastos
Aumento de QT vs. Control	–	2.5 mm (XBCM) vs. 2.6 mm (CT)	2.4 mm (LCC) vs. 4.5mm (FGG)
Principal Ventaja	Costo /Beneficio Predictibilidad a largo plazo	No hay necesidad de segunda área quirúrgica Suministro casi ilimitado	No se requiere segunda área quirúrgica Suministro casi ilimitado Resultado estético óptimo
Principal Desventaja	Segunda área quirúrgica	Costo Resultados inciertos a largo plazo	Costo Resultados inciertos a largo plazo

Tabla 1: Breve comparación de ventajas y desventajas entre el injerto gingival libre y técnicas alternativas.

QT = tejido queratinizado; FGG = injerto gingival libre; CT = injerto de tejido conectivo subepitelial; XBCM = Mucograft; LCC = Gintuit.

Tomado de:

1. Sanz M et al. La evaluación clínica de una nueva matriz de colágeno (prototipo Mucograft) para aumentar la anchura del tejido queratinizado en pacientes con prótesis dentales fijas: un ensayo clínico prospectivo aleatorizado. J Clin Periodontol 2009; 36 (10) :868-876.

2. Lorenzo R et al. La eficacia clínica de una matriz de colágeno xenogénico en el aumento de mucosa queratinizada alrededor de los implantes: un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y controlado. Clin Oral Implants Res 2012; 23 (3) :316-324.

3. McGuire MK et al. Construcción de células vivas para aumentar la anchura de la encía queratinizada: resultados de un estudio en el mismo paciente, aleatorizado y controlado. J Periodontol 2011; 82 (10): 1414-1423.

Fig. 4: Prueba separada de injerto gingival libre vs. Gintuit. (Del sitio web Gintuit)

En conclusión, no creo que sea hora de dejar de usar el procedimiento de injerto gingival libre, al menos no todavía. Los materiales de injertos alternativos (como Gintuit y Mucograft) ofrecen ventajas únicas (es decir, no se necesita un área donante, el suministro es casi ilimitado, y la duración de la cirugía es limitada, etc.) pero se requiere hacer seguimiento a largo plazo. El progreso en el desarrollo de estos materiales y los menores costos de fabricación en un futuro cercano, pueden hacer que el injerto gingival libre sea una técnica obsoleta. Estoy interesado en el desarrollo de la estructura de células vivas (Gintuit), ya que ofrece un resultado de apariencia natural, la cual es una ventaja en el tratamiento de pacientes que requieren resultados altamente estéticos.