Introducción
El edentulismo es una pandemia mundial. Se estima que el mundo occidental tiene más de 35 millones de personas edéntulas, mientras que el mundo oriental tiene más de 250 millones (estimaciones de la Organización Mundial de la Salud – OMS, por sus siglas en inglés).
En EE. UU., el porcentaje de pacientes edéntulos (por grupos de edad) está disminuyendo 10% cada década (Slade et al 2014). Sin embargo, esta reducción está más que compensada por el envejecimiento de los baby boomers y el aumento de la esperanza de vida. Por lo tanto, se prevé un aumento marcado en el número total del paciente edéntulo para el futuro cercano. Los dentistas están a la vanguardia en el tratamiento de estos pacientes, que no solo abordan una limitación obvia en la función (capacidad de masticar) sino también, en otros factores importantes como: estética, habla, nutrición, interacción social y más. En general, bienestar y calidad de vida. El enfoque convencional para la rehabilitación del paciente edéntulo es la prótesis completa removible (CD, por sus siglas en inglés). Hoy en día la mejora en los protocolos quirúrgicos y la tecnología dental, permite al clínico ofrecer a sus pacientes opciones de tratamiento basados en implantes confiables y predecibles (Adell et al 1990) que ofrecen diferentes niveles de funcionalidad y comodidad, cada uno con sus propias indicaciones y contraindicaciones.
Varios factores juegan un papel en la decisión sobre la opción de tratamiento que mejor se adapte al paciente, como: anatomía, fonética, estética, espacio interoclusal, funciones neuromusculares, costo y comportamiento del paciente (es decir, higiene oral). Además, el maxilar y la mandíbula presentan diferentes desafíos anatómicos y funcionales relacionados con diferentes morfologías del arco, patrón de reabsorción, cantidad y calidad del hueso, presencia de estructuras anatómicas y consideraciones biomecánicas (Wicks 1994). Los resultados exitosos del tratamiento del paciente edéntulo dependen de una adecuada planificación y ejecución del tratamiento (Lekholm y Zarb 1985, Roblee 1994).
Planificación del tratamiento
El diagnóstico meticuloso y la planificación del tratamiento son de importancia crítica para obtener un resultado predecible. Cuando un médico planifica la rehabilitación de un paciente edéntulo, debe considerar que el maxilar edéntulo y la mandíbula, presentan diferentes desafíos. El maxilar se ve afectado principalmente por un tipo de reabsorción ósea vertical y horizontal (Tallgreen, 1966) que es probable que requiera soporte del labio superior, para restaurar adecuadamente la estética. La mandíbula presenta un desafío más funcional, con la reducción de soporte óseo y un papel importante del control neuromuscular de la lengua, a fin de tener una restauración exitosa.
Historia médica y dental
Los implantes dentales se pueden usar con seguridad para rehabilitar a la gran mayoría de los pacientes (Brånemark et al, 1977), incluidos los que presentan enfermedades debilitantes crónicas como la enfermedad cardíaca y la diabetes. Siempre que la afección médica esté bien controlada y el paciente cumpla con la terapia médica recomendada, la colocación quirúrgica de los implantes dentales no está contraindicada. Algunas contraindicaciones reversibles existen, y deben evaluarse con el médico tratante del paciente para evitar complicaciones intra-operatorias y post-operatorias. Tales contraindicaciones reversibles incluyen: enfermedades no controladas (es decir, diabetes no controlada, infarto de miocardio reciente, enfermedad que requiera ingesta crónica de medicamentos antiinflamatorios esteroideos, etc.), terapia anticoagulante y tratamiento del cáncer (es decir, pacientes que reciben bifosfonatos IV o bajo actual tratamiento de radiación, o con antecedentes de ello) (Marx et al, 2005). Para los pacientes que presentan estas contraindicaciones reversibles, se requiere una consulta con el médico tratante, y puede resultar en la modificación de la terapia farmacológica (es decir, reducción de la dosis o la suspensión temporaria del medicamento) o bien, el diferimiento del tratamiento, hasta que se haya cumplido la condición antes mencionada, o la obtención de las condiciones nuevamente bajo control.
Desde el punto de vista dental, no existe una contraindicación absoluta para el uso de implantes dentales, sin embargo, el médico debe considerar varios factores que pueden conducirlo hacia la selección de una opción de tratamiento más adecuada, basada en el historial dental del paciente. Por ejemplo, un paciente con flujo salival reducido o ausente, se beneficiará de un tipo de restauración soportada por implantes versus un implante retenido sobre la dentadura postiza. De hecho, en este caso, a pesar de los implantes que ofrecen un aumento considerable en la retención de la dentadura postiza, la falta de saliva y, por lo tanto, su función humectante, dará como resultado mucositis, debido al golpe repetitivo de la prótesis removible. Además, si bien la caries o la historia de la enfermedad periodontal no son una contraindicación para el uso de implantes dentales, un paciente con un control de la placa deficiente, que puede no estar motivado para mejorar su higiene oral, sería un mejor candidato para un tipo removible de prótesis (es decir, dentadura completa, dentadura completa retenida por implante o dentadura postiza removible soportada por implante) versus una dentadura fija. Un tipo de solución protésica removible facilitaría la rutina de higiene domiciliaria del paciente. Los pacientes con destreza reducida o control neuromuscular reducido de las extremidades (es decir, habilidades motoras limitadas de las manos y los dedos) se beneficiarán de una sobre dentadura retenida por implante, fácil de mantener, versus una prótesis de implante más sofisticada, que requieren protocolos de higiene oral más exigentes.
Los hábitos parafuncionales como el bruxismo y/o el apretar, no son una contraindicación para la terapia de implantes dentales, y no parecen reducir la tasa de éxito del implante. Sin embargo, estos hábitos aumentan considerablemente la incidencia de complicaciones protésicas (es decir, rotura de porcelana, fractura de la estructura, fractura de la base de la dentadura postiza y de la dentadura postiza propiamente dicha). Además, aumentan la necesidad de mantenimiento y ajustes del profesional actuante. Si bien todo tipo de prótesis de implantes (fijas o removibles) son propensas a desarrollar fallas técnicas, y requieren algún tipo de mantenimiento, las prótesis removibles son más fáciles de recuperar y reparar. Además, las prótesis fijas que son multicapas, ya sea metal-acrílico (barra de metal, resina acrílica y dentadura postiza) o metal-cerámica (estructura de metal y porcelana de recubrimiento) ofrecen más puntos de falla y parecen presentar mayor incidencia de fallas que las prótesis monolíticas (circonio, todas las prótesis cerámicas fijas con dientes anteriores glaseados).
La edad no es un factor decisivo en la planificación de la rehabilitación de un paciente edéntulo, y si bien con el aumento de la edad también hay un aumento en la incidencia de los factores determinantes antes mencionados, la edad por sí misma, no debería desempeñar un papel importante en la elección de la modalidad del tratamiento.
Soporte del Labio y Línea del Labio
El apoyo labial es uno de los criterios más importantes en la selección de una prótesis de implante fija frente a una extraíble. El soporte del labio está determinado por la forma de la cresta alveolar (que sostiene la porción del labio más cerca de la base de la nariz, la columela) y por la cara vestibular de los incisivos y los dientes caninos (que sostienen el borde bermellón del labio). El proceso alveolar maxilar presenta un patrón de reabsorción que se produce craneal y medialmente (Tallgren, 1966), lo que resulta en una pérdida de la dimensión vertical y el apoyo de los labios. De hecho, al evaluar la posición de los dientes anteriores en una dentadura completa, a menudo son anteriores a la cresta alveolar. Dependiendo de la gravedad de la reabsorción ósea, puede haber una considerable discrepancia entre la posición de los dientes anteriores y el hueso alveolar. La dentadura maxilar existente del paciente (o una dentadura de diagnóstico recientemente fabricada) puede proporcionar información valiosa sobre la necesidad de compensar esta discrepancia con una brida acrílica. Cuando se necesita una brida de acrílico para un soporte completo del labio superior, un implante fijo podría no ser posible, a menos que el paciente se someta a extensos procedimientos de injerto óseo. La cantidad de cresta alveolar que se muestra durante la sonrisa también es un factor importante en la selección de la opción de tratamiento para rehabilitar a un paciente edéntulo (Tjan et al, 1984). Si la cresta alveolar se muestra al sonreír, la estética de una restauración fija con implante, puede ser muy difícil, ya que la unión entre la restauración y la encía (línea de transición) será visible.
Esto se puede corregir con una alveoloplastia quirúrgica en el momento de la colocación del implante. La cantidad de cresta alveolar que se muestra mientras se sonríe, se mide preoperatoriamente y se elimina una cantidad adecuada de hueso durante el procedimiento quirúrgico. Esto da como resultado una línea inferior de sonrisa (cuando la cresta alveolar se ha reducido quirúrgicamente y se ha movido cranealmente) y en una línea de transición que se “oculta” más fácilmente. La ilusión de papilas interproximales de aspecto natural se puede recrear usando protésicamente porcelana rosada.
Calidad ósea, cantidad y ubicación
La presencia de un volumen de hueso adecuado, es de importancia crítica para la colocación de implantes dentales. Si bien las técnicas quirúrgicas contemporáneas permiten aumentar de forma predecible la cantidad de hueso disponible en las crestas alveolares mandibulares y maxilares, eso no siempre es una opción factible. Por lo tanto, es importante entender los desafíos que establece la reabsorción ósea progresiva para el clínico que planifica la rehabilitación del paciente edéntulo. Lekholm y Zarb (1985) establecieron una clasificación de reabsorción y calidad ósea que todavía se adopta ampliamente.
Este sistema de clasificación consideró la cantidad residual de cresta alveolar y de hueso basal. La clase A es una cresta alveolar perfectamente conservada, que no muestra ninguna reabsorción vertical u horizontal, mientras que la clase E es cresta alveolar completamente reabsorbida, con una reabsorción moderada-a-avanzada del hueso basal. Esta clasificación también incluyó la calidad del hueso (clase 1 a 4) en función de la proporción de hueso cortical/ medular.
Para facilitar la comprensión nos referiremos a una clasificación ósea de tres niveles, de modo que podamos analizar las ventajas y desventajas de cada modalidad de tratamiento relacionada con la calidad del hueso disponible. Esta clasificación de 3 niveles es extremadamente simplificada, ya que, la realidad clínica puede presentar muchas más variaciones basadas en la disponibilidad y ubicación ósea.
La Clase I es la cresta alveolar bien conservada, que presenta una reabsorción ósea vertical y horizontal que varía, desde ninguna-a-leve. Un paciente con huesos de clase I presenta un buen soporte labial incluso sin una brida. Esto se puede evaluar utilizando la dentadura completa del paciente, o durante la fabricación de una dentadura postiza diagnosticada.
Si se quita la brida acrílica bucal de la dentadura postiza, la columela (la parte del labio cerca de la base de la nariz) todavía continúa bien soportada, y no se hunde. Los dientes artificiales están bien posicionados en la cresta alveolar residual con un mínimo voladizo bucal. La discrepancia entre la porción cervical de los dientes y la superficie de la mucosa alveolar subyacente es mínima (en un rango de 1 a 2 mm), lo que permite la fabricación de dientes artificiales de longitud natural o ligeramente mayores que los naturales, sin necesidad de una línea rosa de transición (porcelana o acrílico). Varias opciones de tratamiento están disponibles para pacientes con huesos de clase I. Una opción retenida por el implante, comúnmente requeriría el uso de cuatro implantes en el maxilar (áreas canina y premolar) y dos implantes en la mandíbula (área intraforaminal, con mayor frecuencia canina o áreas del primer premolar). Si el plan del tratamiento debe incluir una restauración fija soportada por implante, existen varias opciones disponibles: una prótesis de implante de arco completo cementada en pilares personalizados (que requieren 6 o más implantes) o una prótesis de implante de arco completo atornillada (que requiere 4 o más implantes, es decir, All-on-4), son los más comúnmente elegidos. El primero es una solución protésica comúnmente basada en técnicas de cerámica metálica similar al trabajo dental clásico de coronas y puentes. Los pilares personalizados (titanio, cerámica total o combinados) se utilizan para proporcionar el soporte necesario para la cerámica metálica, o para todas las prótesis de cerámica. Comúnmente, estas prótesis se fabrican en secciones, que incluyen coronas individuales, 3 o más puentes unitarios, pero también se puede usar una solución de una sola pieza. La cresta alveolar bien conservada permite la fabricación de una prótesis que solo reemplaza los dientes faltantes, sin necesidad de soporte para los labios mediante el uso de una brida, o una línea de transición artificial. En este momento se utiliza porcelana rosa (o acrílico rosa) para recrear una ilusión de papila interproximal. El diseño de póntico ovalado podría usarse para lograr un aspecto aún más natural de la solución protésica. La posición de los implantes varía, según los diferentes planes protésicos para el maxilar y la mandíbula. En el maxilar (8 implantes), las posiciones más comúnmente utilizadas son el primer molar, el primer premolar, el área canina y los incisivos centrales, bilateralmente. Esto permite la fabricación de 4 dentaduras parciales fijas y separadas de 3 unidades (puentes de 3 unidades), reduciendo los desafíos técnicos de este tipo de restauración y aumentando la capacidad de recuperación. En la mandíbula (seis implantes), las posiciones más comúnmente utilizadas son el primer molar, el primer premolar y el área canina, bilateralmente. Esto permite la fabricación de dos dentaduras parciales fijas de 3 unidades (primer molar al primer premolar) y una dentadura parcial fija de 4 unidades (canino a canino). Si bien los anteriores son los “diseños” más comúnmente utilizados de prótesis fijas soportadas por implantes, la posición y el número de implantes dentales pueden variar según varios factores, que incluyen: calidad y cantidad ósea, biomecánica, hábitos parafuncionales, facilidad de fabricación, experiencia clínica y escuela de pensamiento.
El último (prótesis de implante de arco completo atornillado), requiere el uso de menos implantes (4 o más) que estén espaciados para obtener la máxima extensión anterior-posterior (Jemt 1994). Más comúnmente en el maxilar superior, los implantes se colocan en el área premaxilar, en posición anterior respecto al seno maxilar. El uso de implantes inclinados (Krekmanov et al 2000), que siguen la inclinación de la pared anterior del seno maxilar, aumentan en gran medida la extensión anterior posterior y elimina la necesidad de cirugía de aumento sinusal.
En la mandíbula, el implante se coloca comúnmente entre el foramen mentoniano, sin embargo, si hay hueso disponible distal al foramen mentoniano, la colocación de un implante dental en el segundo premolar o en el área del primer molar, podría ser más ventajoso en comparación con el uso de un implante inclinado en el área del foramen mentoniano. Las prótesis de implante de arco completo atornilladas son siempre de una sola pieza y pueden fabricarse con una barra de titanio recubierta con dientes de acrílico, o bien, con óxido de circonio monolítico.
La clase II es la cresta alveolar que se sometió a una reabsorción de moderada-a-avanzada. El hueso alveolar maxilar anterior tenía una reabsorción vertical considerable, y una reabsorción horizontal de tal extensión, que el soporte del labio superior no fue suficiente. La cresta alveolar maxilar posterior presenta una altura vertical reducida, por lo que, la colocación de implantes dentales no es posible sin cirugía ósea adicional (es decir, cirugía de aumento sinusal) (Kent y Block 1989). En la mandíbula, la reabsorción ósea no permite la colocación de implantes dentales distales al foramen mentoniano.
El arco maxilar de un paciente que presenta hueso de clase II se puede rehabilitar con una prótesis de implante fija o removible. Uno de los criterios de selección más importantes es la necesidad de apoyo del labio superior (Jemt et al 1992). Si la reabsorción ósea horizontal de la cresta alveolar superior afecta el soporte de la columela, dejando al paciente con un labio superior completamente no soportado (Chice y Leriche 1998), las únicas opciones protésicas que permiten restaurar adecuadamente la estética, brindando suficiente soporte para el labio superior, son las que permiten la fabricación de una brida de acrílico. Específicamente una dentadura completa removible soportada por implante, o una dentadura completa removible, retenida por implante (Hutton et al 1995).
La diferencia entre estos dos tipos de prótesis, consiste en la distribución de las fuerzas masticatorias. En una dentadura completa soportada por implantes, los implantes recibirán el 100% de las fuerzas masticatorias y proporcionarán retención para la dentadura postiza. El número y el posicionamiento del implante dental necesario para este tipo de prótesis es similar a lo que se ha mencionado para los pacientes con hueso de clase I, rehabilitado con una prótesis fija con implante. Esto se hace mediante el uso de seis o más implantes, y con frecuencia requiere un injerto óseo de los senos maxilares. La dentadura completa retenida por el implante distribuye las fuerzas de una manera diferente (Naert et al 1988, Palmqvist et al 1994). Durante la masticación, las fuerzas se distribuyen en la mucosa alveolar y la cresta alveolar, similar a una dentadura completa, así como en los implantes. Además, los implantes ofrecerán retención adicional a las fuerzas de desalojo vertical. Esta opción requiere la colocación de un mínimo de cuatro implantes dentales, y podría requerir el injerto de los senos maxilares. Desafortunadamente, el uso de implantes inclinados, con la intención de evitar el injerto sinusal, todavía no se adopta comúnmente, ya que aumenta las dificultades técnicas de fabricación de la prótesis retenida por implantes. La reciente introducción de accesorios de dentadura postiza prefabricados en ángulo (es decir, accesorio de localización en ángulo) podría resultar útil para esta aplicación. Sin embargo, se ha introducido recientemente, por lo que no se ha podido evaluar resultados a largo plazo. En resumen, si falta el soporte de la columela, el tipo de rehabilitación indicado para el paciente es una prótesis removible (ya sea implanto-soportada o implanto-retenida). Para que podamos lograr un soporte labial adecuado y un fácil acceso para la higiene oral.
Por otro lado, si la columela está bien sostenida, a pesar de la reabsorción ósea moderada-a- avanzada, puede estar indicada una restauración de tipo fijo. De hecho, no habrá necesidad de una brida acrílica para sostener el labio superior y todas las opciones mencionadas para la reabsorción ósea de clase I pueden efectuarse. En esta situación específica, el uso de implantes dentales inclinados demuestra ser muy valioso (es decir, All-on-4). De hecho, como se mencionó anteriormente, la reabsorción ósea de clase II con frecuencia presenta volúmenes óseos que no son suficientes para la colocación del implante en el maxilar posterior. Sin embargo, el maxilar anterior está con mayor frecuencia, bien conservado, por lo que el uso de implantes dentales inclinados que siguen la inclinación de la pared anterior de los senos maxilares, permite una buena expansión anteroposterior de los implantes dentales sin necesidad de cirugía de aumento sinusal. Además, el diseño de una pieza de la prótesis All-on-4 permite el uso de material acrílico para enmascarar la línea de transición, proporcionando un resultado estético excelente, a menos que el paciente presente una línea labial alta (es decir, debido a un labio superior corto o hiper labio móvil) y podría presentar un resultado estético desagradable, debido a la presentación tanto de la línea de transición, como de la mucosa alveolar, lo que da como resultado una discrepancia visible en el color. Esto debe ser considerado durante la fase del diagnóstico, y puede corregirse con una alveoloplastia en el momento de la cirugía de implante. Si el implante se coloca sin alveoloplastia y la línea de transición es visible durante la sonrisa completa del paciente, la única solución es recurrir a una prótesis removible, con la posibilidad de decepcionar al paciente considerablemente.
La mandíbula clase II ofrece buenas posibilidades para diferentes opciones de tratamiento, que van desde la dentadura completa retenida por implantes (utilizando 2 o más implantes) a soluciones fijas soportadas por implantes (usando 4 o más implantes). Los desafíos estéticos y funcionales de la mandíbula de clase II pueden superarse de manera confiable con ambos tipos de prótesis (removibles o fijas). El soporte estético y labial no juega un papel importante, como sí lo hace en el maxilar superior, por lo tanto, la decisión final del tipo de prótesis utilizada para la rehabilitación de la mandíbula de clase II se basa principalmente en otros factores tales como: preferencia del paciente, finanzas, necesidad de cirugía adicional o injerto óseo.
La clase III es la cresta alveolar severamente reabsorbida. La mayoría, sino todo, del proceso alveolar se ha reabsorbido, dejando solo hueso basal. En el maxilar, esto produce una pérdida completa del soporte del labio superior y se acompaña de una neumatización extrema de los senos maxilares que deja una cantidad mínima de hueso en el maxilar posterior. En la mandíbula, la cantidad de hueso en el área intraforaminal es mínima y posterior a los agujeros mentonianos no hay cresta alveolar residual. Las opciones de tratamiento basadas en implantes para pacientes con reabsorción ósea de clase III son muy limitadas, a menos que el paciente se someta a un extenso procedimiento de injerto óseo (Wood et al 1988). En el arco maxilar, se podría utilizar 2 implantes dentales cigomáticos (Balshi et al 1999) combinados con 2 implantes en el área premaxilar, para proporcionar al paciente una restauración fija con implante. La cantidad de voladizo anterior (la posición de los dientes será muy anterior en comparación con la posición de los implantes) complicará el procedimiento de higiene oral, por lo tanto, el paciente debe ser visto con frecuencia para la motivación y el mantenimiento. En la mandíbula, en función de la cantidad de hueso residual, las opciones podrían incluir una sobre-dentadura retenida por el implante, o una prótesis fija con implante.
Factores técnicos y materiales
Es importante que el clínico esté al tanto de la relevancia que tienen los factores tecnológicos en la planificación de una prótesis basada en implantes, de modo que puedan evitarse complicaciones tales como cargos de laboratorio inesperadamente altos o cambios de última hora en el diseño de la prótesis. Algunos de estos factores incluyen: requerimiento de espacio interoclusal, cerámica de metal frente a todos los de cerámica, extensión anteroposterior, fijación vs barra, etc.
<
>Requerimientos para el espacio interoclusal.
Las restauraciones soportadas por implantes requieren una cantidad mínima de espacio interoclusal (o interarco), para proporcionar un resultado estéticamente aceptable y una función a largo plazo, con una incidencia reducida de complicaciones. En el paciente edéntulo, el espacio interoclusal está unido por la mucosa alveolar y el plano oclusal. El espacio mínimo para la fabricación de una dentadura postiza retenida por implante es de 9 mm cuando se utilizan accesorios de fijación localizados y de 14 mm cuando se usa una barra. Las prótesis soportadas por implantes tienen diferentes requisitos de espacio, las prótesis fijas con implante sobre pilares personalizados requieren un mínimo de 7 mm de altura vertical. Sin embargo, la altura promedio de un diente es de 10 mm, por lo tanto, de forma realista, el médico debe considerar esto (10 mm), como el requisito mínimo de espacio, ya que es menos probable que parezca poco atractivo. Una sobre dentadura, soportada con implante, puede requerir hasta 16 mm de espacio vertical (Chee 1992), dependiendo del diseño de la barra fresada y la respectiva contraparte femenina, así como del tipo de accesorio utilizado. La conexión tipo pestillo requiere menos espacio vertical que los accesorios de tipo localizado soldados en la barra, sin embargo son más complejos para usar, requiriendo una destreza completa del paciente. El clínico debe tener en cuenta que la destreza mental se reduce con el tiempo, especialmente después de un accidente cerebrovascular u otros fenómenos isquémicos. La prótesis con implante atornillada requiere un mínimo de 12 mm de espacio vertical para acomodar todos los componentes. Cuando se diagnostica un espacio interoclusal limitado antes de la colocación de los implantes dentales, se puede corregir fácilmente con una alveoloplastia o aumentando la dimensión vertical.
Sin embargo, cuando no se diagnostica el espacio interoclusal limitado y se coloca el implante, la fabricación de la prótesis final podría implicar un costo de laboratorio más alto de lo previsto, o incluso podría ser imposible, requiriendo la extracción de los implantes dentales.
Cerámica-metálica vs Toda cerámica.
La cerámica metálica tradicionalmente ha sido el material de elección para el implante de las prótesis sobre pilar personalizado, sin embargo, se ha informado sobre la deslaminación de la porcelana de recubrimiento. Con el fin de superar esta limitación, también se han utilizado materiales monolíticos, tales como óxido de circonio. La adopción de una estructura de óxido de circonio de una pieza, reduce la cantidad de interfaces que podrían sufrir fallas y reduce el espacio requerido. Tradicionalmente, se evitó el óxido de circonio en la zona anterior, debido a la falta de translucidez, sin embargo, la técnica de fabricación y acristalamiento contemporáneo ha mejorado en gran medida la estética de las prótesis de óxido de circonio. El circonio se está convirtiendo rápidamente en el material de elección también para el tipo de prótesis atornillada, ya que reduce la incidencia de fracturas en materiales en voladizo, y elimina el astillado de las piezas dentales, que puede afectar hasta al 50% de los pacientes a los 5 años.
Fijaciones vs. Barra.
La sobre dentadura retenida por implantes maxilares se restaura con una barra de tejido (es decir, una barra dolder) para superar la angulación buco-lingual de los implantes (debido a la angulación del proceso alveolar) que rápidamente usaría un accesorio de retención de nylon (es decir, un tipo de fijación tipo Locator®). La sobre dentadura retenida por implante mandibular se restaura con mayor frecuencia utilizando un accesorio prefabricado (es decir, conexiones tipo Locator®) ya que los implantes se pueden colocar con un paralelismo casi absoluto (Henry 2002). Esta solución proporciona una excelente retención, así como bajos costos iniciales y de mantenimiento. En casos en los que los implantes no son paralelos (<10 grados de divergencia), se puede usar un accesorio especial para aumentar la retención y la longevidad de los componentes retentivos. Si la divergencia es más de 10 grados, se requiere la fabricación de una barra de tejido (es decir, una barra Dolder). Recientemente, los accesorios prefabricados en ángulo se han introducido en el mercado. Estos nuevos componentes podrían usarse para resolver problemas de angulación de implantes y reducir la necesidad de fabricación de barras de tejido, sin embargo, su aplicación clínica carece de seguimiento a largo plazo y no se ha probado exhaustivamente hasta el momento.
Extensión anterior-posterior.
La extensión anterior-posterior es la distancia desde la porción más anterior del implante, hasta la porción posterior del último implante. Esta distancia se usa comúnmente para evaluar cuántos dientes posteriores pueden reemplazarse distalmente al último implante. Esta extensión distal se conoce comúnmente como voladizo. Los voladizos se usan comúnmente en prótesis fijas soportadas por implantes, sin embargo, dada la naturaleza desfavorable de la palanca creada por este diseño (palanca de clase 3), produce un estrés y una tensión considerable en los materiales de restauración, especialmente en el armazón de metal. Por lo tanto, se recomienda una buena extensión anterior de los implantes dentales. Tradicionalmente, esto se lograba con la colocación del implante en la zona del primer molar, que no siempre era posible (en la mandíbula severamente reabsorbida) o daba lugar a la necesidad de cirugía de aumento sinusal (en el maxilar posterior).
En ciertas situaciones clínicas (clase II, maxilar y mandíbula, maxilar clase III), el uso de implantes inclinados da como resultado un aumento de la extensión anteroposterior, con la consiguiente mejora de la biomecánica de las extensiones distales. En otras situaciones (maxilar y mandíbula de Clase I y mandíbula de Clase III), la ventaja de utilizar implantes inclinados es limitada, siendo posible que no supere el costo de aumento de los componentes necesarios para paralelizar los implantes inclinados.
Costo de laboratorio
Es importante estimar correctamente el costo de laboratorio de los diferentes tipos de dentaduras completas para implantes. Una dentadura completa retenida por implante con accesorio prefabricado (es decir, accesorio de fijación tipo Locator®) tiene un costo de laboratorio comparable al de una dentadura postiza convencional. Las fijaciones se compran por separado, y más comúnmente producidos con un procedimiento por parte del profesional actuante.
Sin embargo, una dentadura completa de implante, retenida por una barra de tejido con clips (es decir, una barra Dolder) podría agregar de uno a dos mil dólares a la factura del laboratorio (costo aproximado, que puede variar por la ubicación). Las prótesis soportadas por implantes tienen un costo considerablemente mayor que puede variar desde unos pocos miles de dólares para la fabricación de una barra con bridas acrílicas y dientes protésicos, hasta las decenas de miles de dólares para la fabricación de barras de erosión por chispa con conexión de pestillo personalizada, y dientes de porcelana.
Se aconseja al odontólogo actuante, que se ponga en contacto con su técnico dental habitual, para discutir los honorarios de laboratorio para los diferentes tipos de prótesis de implante, de modo que pueda proporcionar una estimación precisa al paciente, evitando de ese modo la decepción, tanto para el profesional como para el paciente.
Conclusiones
Hay una variedad de opciones de tratamiento disponibles para el paciente desdentado. Todas ofrecen soluciones cómodas y confiables a largo plazo. Varios factores juegan un papel en la selección del tratamiento más apropiado para cada paciente, que incluye, pero no se limita a: soporte labial, calidad y cantidad de hueso, deseo y expectativa del paciente, razones financieras, etc. El tratamiento debe personalizarse para cumplir con los requisitos. La necesidad del paciente y el cirujano dentista, deben tener en cuenta que el soporte labial juega un papel importante en el resultado estético de la rehabilitación del paciente edéntulo. Las modalidades de tratamiento recientemente introducidas que se basan en el uso de implantes dentales inclinados (es decir, All-on-4) que han reducido la necesidad de cirugía de aumento óseo, reduciendo el costo, el tiempo, y la complejidad del tratamiento dental.